※本人・署名

※小中高生は、保護者署名が必要です。

保護者・署名

　　　　　　【個人情報の利用について】
むれスポーツクラブに関する情報以外には使用しません。
【個人情報の管理について】
個人情報は適切かつ慎重に管理し、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えい等を防止するための対策を実施いたします。
■このページをプリントアウトして必要事項（※の部分）を記入して事務局までお願いします

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓　約　書
　　　　「むれスポーツクラブ」に入会するにあたり、下記の事項を遵守することを誓約します。
　　　　　　1，クラブの目的をよく理解し、スポーツを通した「元気なまちづくり」を心がけます。　
　　　　　　2，会員として、クラブ規約・細則など諸規定を守ります。

会員番号

（事務局で記入）

　
※内を記入し誓約書署名の上、会費を添えて申し込んで下さい　　　申込日　　平成２４年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

スポーツクラブ年会費（必須）	高校生以下￥1,000		一般￥2,000	６０歳以上￥1,500	障害者手帳￥1,000
ふ　り　が　な	※				性　別
氏　　名	※				※　男　　　　　女
住　　所	※　〒　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　（番地まで）
生年月日	※　　　　大正　　　　昭和　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生　　　　　　　　　　　　　※　　　　　　　　　　才　　　　平成
℡	※自宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯
希望（専門）科目	※
クラブ内所属チーム名	※
代表者氏名	※
スポーツ安全保険（各自で加入のこと）	それぞれの年齢に該当する保険料（詳しくは事務局まで）	中学生以下（特別支援学校高等部の生徒を含む）	高校生から一般	６５歳以上（スポーツ安全保険）
		（加入区分Ａ1）￥800	（加入区分Ｃ）￥1,850	（加入区分Ｂ）￥1,000
		ただし加入区分を AWにする場合は￥1,450	スポーツ安全保険の一般とは６５歳未満